Formulaire d’inscription

INFORMATION SUR LA FORMATION

La formation que vous avez sélectionnez

PARTICIPANT (Coordonnées personnelles)

Nom & Prénom *

Nom De L’entreprise

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Date De Naissance *

Département de naissance

E-Mail Personnel *

Téléphone Portable *

Date D'entrée Dans L'entreprise

Diplôme d'Etat d'Architecte DE/HMONP

OuiNon

Architecte DPLG

OuiNon

Numéro personnel National d'Architecte

Activité du stagiaire : *

SélectionnezArchitecteArchitecte expertArchitecte d'intérieurArtisanAssistant administratif, RHChargé de communication, développementCollaborateur non architecteDessinateur, concepteur graphiste…ÉconomisteIngénieurMaîtrise d’ouvrage publiquePaysagiste concepteurProfessionnel de l'aménagement et de l'urbanismeProgrammiste, AMOService technique des collectivités

Mode d'exercice : *

SélectionnezDemandeur d’emploiFonctionnaire d'étatFonctionnaire des collectivités territorialesLibéralSalarié

Prise en charge éventuelle de la formation : *

SélectionnezFonds professionnels : LibéralFonds professionnels : Salarié CIFFonds professionnels : Salarié CPFFonds professionnels : Salarié contrat proFonds professionnels : Salarié plan de formationFonds professionnels : Pôle emploiFonds propresFonds publics : Agents (État, Collectivités ...)Fonds publics : Instances européennesFonds publics : ÉtatFonds publics : Conseils régionauxFonds publics : Pôle emploiFonds publics : Autres ressources publiques

Nom de l'organisme de prise en charge : *

SélectionnezCrédit d'impôt pour dépenses de formation des dirigeantsFIFPLOPCO ATLASOPCO EPPôle Emploi BFC -Plateforme Régionale de ProductionPole emploi Bourgogne Franche-Comté Pole Prestation Formations aidesPOLE EMPLOI DE MACON Pole Prestation Formations aidesPôle emploi Plate forme Régional de production Franche ComtéPole emploi plateforme régionale Ile-de-FranceUNIFORMATION Bourgogne Franche-ComtéFonds publics : Conseils régionauxUniformation Franche Comté

Demande de subrogation

OuiNon

INFORMATION SUR ORGANISME / ENTREPRISE

Organisme / Entreprise

Raison Sociale *

À ne compléter que lors d'une première inscription ou en cas de modification

Type d'entreprise

Activité principale : *

Gérant(e) *

Fonction

Adresse

Code postal : *

Ville *

Téléphone

E-mail : *

Siret : *

N° société d'architecture :

Effectif dans l'organisme

MODE DE PAIEMENT

Chèque à envoyer par courrier postal CREPA BFC, 1 Bd de Brosses, 21000 Dijon

ChèqueVirement

Je reconnais avoir pris connaissance et j'accepte les Conditions Générales de Vente (CGV)

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